抗抑郁药治疗抑郁症疗效不佳，加不加量？ | 研究速递 

原创 2017-09-23 JN 医脉通 

本项meta分析显示，对于标准剂量抗抑郁药治疗效果欠佳的抑郁症患者，在此基础上继续剂量总体上并不能带来更好的疗效，且因副作用脱落的比例显著增加。 基于上述结果，加量或许不应被作为此种情况下的一般性的循证学治疗推荐。 

60%的抑郁症患者对标准剂量下的抗抑郁药初始治疗应答不佳，此时通常采用的策略包括抗抑郁药加量、更换抗抑郁药、联用两种抗抑郁药、使用第二代抗精神病药或锂盐增效等。 

其中，一些指南建议首先在标准剂量的基础上继续加量。然而，此类推荐往往基于血药浓度监测及不同剂量疗效对比的数据，如某种药物在高剂量下的疗效优于低剂量，但这并不意味着加量一定优于维持原标准剂量治疗；即便加量后幸运地获得了更好的疗效，也不能排除继续使用原剂量也可获得理想疗效的可能性。另外，加量还可能带来更为显著的副作用。因此，人们需要对加量与标准剂量治疗进行直接的比较。 

研究简介

在这一背景下，来自奥地利和德国的一组研究者开展了一项meta分析，所纳入的均为直接比较抗抑郁药治疗抑郁症疗效不佳时，加量与标准剂量治疗的随机双盲对照研究，以澄清「加还是不加」这一重要临床课题。 本次分析共纳入了7项研究、1 208名患者，所涉及的比较包括氟西汀20mg/d vs. 60mg/d，舍曲林100mg/d vs. 200mg/d，帕罗西汀20mg/d vs. 40mg/d、度洛西汀60mg/d vs. 120mg/d等；研究时长为3-8周，加量幅度为50-200%。研究主要转归为汉密尔顿抑郁量表（HAM-D）总分减分，次要转归为应答率、全因/无效/副作用停药率等。 该研究于9月14日在线发表于Psychother Psychosom.（影响因子 8.964）。 研究结果  （Dold M, et al. 2017） 主要转归 无论是汇总所有抗抑郁药之后（N = 7, n = 999; Hedges g = –0.04, 95% CI: –0.20 ~ 0.12; p = 0.63），还是单独分析每种抗抑郁药，加量后的疗效均不显著优于维持原剂量。 次要转归 ▶ 应答率：加量组并不优于标准剂量组（48.2% vs. 49.3%, p = 0.80），汇总后及单药分析均是如此。 ▶ 脱落率：全因脱落及无效脱落方面，加量组与标准剂量组无显著差异；然而，由于副作用而脱落的患者比例方面，加量组显著高于标准剂量组（N = 4, n = 763; 9.2% vs.5.6%; RR = 1.79; 95% CI: 1.04 - 3.10; p = 0.04）。 此外，meta回归分析显示，基线症状严重度及剂量增幅对效应值无显著影响。 讨论 本项纳入7项研究且入组标准严格的meta分析显示，若对标准剂量的抗抑郁药初始治疗应答不佳，相比于维持原标准剂量，在此剂量上继续加量并不能带来显著的疗效获益，无论连续变量（量表减分）还是二分变量（应答/不应答）均是如此，而因不良反应脱落的患者比例更高。上述结果与很多国际指南的推荐相吻合。 尽管近年来有研究显示，高剂量SSRIs的疗效可能优于低剂量SSRIs，但在本项研究中，SSRIs所得到的均为阴性结果：加量并不优于维持原标准剂量治疗。神经生物学研究显示，SSRIs可能存在天花板效应，如帕罗西汀20mg/d已可实现中脑约80%的5-HT转运体（SERT）占有率，继续加量对疗效的帮助可能不大。这一结果也得到了[ 11 C]DASB PET成像研究的验证：Meyer等发现，使用最低治疗剂量时，基本已可达到80%的SERT占有率。 总而言之，基于本项meta分析，加量不应作为标准剂量抗抑郁药治疗抑郁症疗效不佳后的一般性的推荐原则。部分患者之所以可能从加量中获益，原因可能在于个体异质性（如属于特定抗抑郁药的快代谢或超快代谢基因型），导致其血药浓度未达到有效治疗浓度；但总体来看，加量或许并非明智的选择。